湿热下利第一方：葛根芩连汤

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不⽌，脉促者表未解也，喘⽽汗出者，葛根⻩连⻩芩汤主之。

太阳病不应该下，桂枝证也不应该下，误下之后会出现什么呢？桂枝汤证本来往外运⾏能量就很艰⾟，需要⽤⽣姜，⼤枣，⽢草，桂枝这些药物辅助往表部运⾏能量，若反⽽下之，能量就选择趋向阻⼒最⼩的方向而顺着消化道下陷了，从而产生“利遂不⽌”。如果到此为⽌，我们首先想到的是“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”，应该先用四逆汤证，下利好了后再用桂枝汤。

但接下来说了一句“脉促者，表未解也”：这句话含义很深，如果单纯的表未解，同时利遂不⽌，那没准还能⽤四逆汤，因为能量如果朝下泻后，你再⽤解表药业把能量调不到体表。但他脉促，前⾯讲过“脉促胸满者”用桂枝去芍药汤，提示阳⽓虽然吃力但还是趋向表部的，所以这⾥“脉促者，表未解也”不但表明有表证，还表明阳气的运行趋势是向表的，并没有因为利遂不⽌⽽能量也跟着向下⾛了，这时候就能否决四逆汤了。在利遂不⽌情况下还能脉促，说明这个⼈正⽓强，正气强则这个利遂不止不是四逆汤的里虚寒证，而可能是里湿热证，毕竟湿热证也是可以下利的。

这种情况下在出现“喘⽽汗出”，说明一方面有阳⽓外出解表之势，同时内部也有湿热病灶的刺激。虽然利不⽌，但不属于下利清⾕的四逆汤证，而是因为湿热刺激而不断下利。由此可见，本条下后，非但没有导致阳气下陷的虚寒证，相反既有向上、向外解表的趋势，还有“喘⽽汗出”等内部湿热刺激的热气上扰的趋势。在这个时候⽤葛根芩连汤，⽤葛根解表来治疗脉促，表不解，同时用芩连清除内部的湿热病灶，并用其苦降的特性来解决热⽓上逆的问题而治疗“喘而汗出”，同时喘而汗出也是一种急迫的表现，故⽤⽢草来缓急。

类似的条⽂还有“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”温热之邪伤肺，同时有表证的情况下，先用桂枝汤治疗表证，表解汗出后，剩余的问题就是温热之邪对手太阴肺的刺激，而出现汗出而喘。无大热，就是表邪以解的意思，《伤寒论》中热多指表热，表热服桂枝汤已解，所以说无大热。表虽已解，但温热之邪还在刺激手太阴肺，所以汗出而喘，此时宣降肺气，降逆平喘和清外感的温热就是一个主要问题，故用麻黄杏仁甘草石膏汤。

麻黄杏仁石膏甘草汤病灶在肺，是肺炎，葛根芩连汤证病灶在胃肠，实际上是肠胃炎，有湿热刺激正邪⽃争增强阳气没有下陷，同时也是因为病灶刺激阻遏熵增而喘⽽汗出，治疗上也是逆流挽⾈。葛根芩连汤这个⽅⼦治疗湿热型的急性肠胃炎上吐下泻的效果很好，临床使用很普遍，有一个三甲儿童医院治疗小儿夏季腹泻湿热型的肠炎2号，就是用本方组成。但脾虚的腹泻，一般是长期慢性的，伴有太阴病的其他表现不能用葛根芩连汤，而急性饮食不洁导致的腹泻，几乎都可以用葛根芩连汤。

二十多年前治一个急性的肠炎，每日下利十余次，伴腹痛。那个时候输液抗生素主要就是青霉素、氨苄青霉素，但这个人过敏。于是就用磷霉素加环丙沙星，输液三天毫不减轻，就开了葛根芩连汤，没想到一剂药就减轻过半，三服药就全好了。

除了治疗腹泻以外，葛根芩连汤还能治疗阳明经循行部位的湿热问题，⽐⽅说循着阳明经的湿疹，胃⽕⽛疼、颜面部青春痘等，辨证的主要表准一是湿热，二是阳明经循行的部位。这个⽅⼦呢，如果⽤时⽅的话类似于⽢露消毒丹，但是葛根芩连汤偏向于阳明经和胃肠腑，⽢露消毒丹偏向于阳明经之络和三焦焦膜，所以说葛根芩连汤⽤于⽪肤病也是不错的。本质上来说，逆流挽舟，里有化热的⽤葛根芩连汤，没有化热的⽤葛根汤。